东莞市未成年人新冠病毒疫苗接种知情同意委托书.doc

东莞市未成年人新冠病毒疫苗接种知情同意委托书 本人 （身份证号： ;手机号码： ）是拟受种者（姓名） （身份证号码： ）的父亲/母亲。 本人已认真阅读《广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书》（通用版第二版），对本次拟接种的新冠病毒疫苗类型、作用、接种前后注意事项、接种禁忌、可能引起的不良反应、异常反应补偿流程知情。我儿子/女儿无《广东省新冠病毒疫苗接种知情同意书》（通用版第二版）所列的接种禁忌症，同意其接种新冠病毒疫苗。 因本人不在本地，现委托 （身份证码 ）代表我签署知情同意书，并陪同我儿子/女儿接种新冠病毒疫苗，若在现场出现疑似预防接种异常反应时代表我决定救治的措施。对被委托人签署的知情同意书和决定的救治措施，本人予以认可。 委托人（签名）：日期： 委托人（签名）： 日期：2021年 月 日 被委托人（签名）： 日期：2021年 月 日 注：本委托书由委托人填写，并由双方签字。请在接种疫苗时将本委托书交由接种点保存。