戒烟门诊登记表.docVIP

PAGE PAGE 1 吸烟者填写： 吸烟者姓名：__________________________ 联系电话：____________________________ 填写日期： 年 月 日 戒烟门诊登记表 填表说明： 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 医生填写 医生填写： 编码：