101中学新生入学健康调查表.docxVIP

101中学再生入学健康检查表 101中学再生入学健康检查表 101中学再生入学健康检查表 再生入学健康检查表 尊敬的家长： 您好！近来几年来，中小学生在运动中不测伤害不断增添，为了让班主任、体育教师、校医更加全面正确地掌握您 孩子的健康状况， 使您的孩子在学校睁开的体育运动和各项出门活动中健康安全获取更加悉心的爱惜和保障， 我们 特地印发此表对学生的健康状况睁开检查。 此表最后由学校医务室建档保存， 仅作为学校组织教育授课和睁开各项活动的参照， 不作为学生毕业体检的依 据，因此，希望各位家长能够如实填写。若是您供应的信息不正确，对我们的工作产生误导，最后以致学生在学校 活动中发买卖外，结果自负。若是您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄露信息。感谢您 的支持！ 班级 姓名 性别 填表日期 序号 可否患有以下疾病 患病时间 可否痊愈 1 先天性心脏病〔可否手术〕 是 否 2 心肌炎或心律失态 是 否 3 高血压 是 否 4 癫痫病 是 否 5 肝功能异常 是 否 6 肾炎 是 否 7 气胸 是 否 8 结核病 是 否 9 哮喘 是 否 10 甲状腺功能异常 是 否 11 骨折〔部位〕 是 否 12 可否为过敏体质 是 否 过敏源： 13 可否有药物过敏史 是 否 药物名称： 14 接种疫苗可否发生过敏 是 否 疫苗名称： 15 烈激烈运动时可否发生晕倒、晕厥现 是