烧伤科不良事件汇报.pptVIP

医疗安全不良事件报告之根本原因分析讨论;What： 发生了什么？ ;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;事件：加错输液;事件经过; 同时在与晚班交接班时床旁交接不仔细，16:00，17床患者家属在查看患者输液瓶时发现输液卡上的名字与患者本人不符，立即告知助班护士，助班护士予以立即拔出输液，并通知护士长及值班医生，在大家的解释道歉及安抚后，我们当着病人的面将输液封存，并严密观察患者的病情变化。 16:30 将护理不良事件及时向上级报告。;why找原因？人为因素系统缺乏护士站工作需求\输液案例流程图.wps;H:\护士站工作需求\输液错误案例改良式鱼骨.doc;步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图;步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图;系统原因 ;系统原因 ;系统原因 ;系统原因 ;系统原因 ;以学习预防再发生为目的，;汇报结束！