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(完满版)手术前后拒绝拍照见告书
(完满版)手术前后拒绝拍照见告书
(完满版)手术前后拒绝拍照见告书
泰州华美医疗美容
手术前后拒绝拍照见告书
姓名 性别 年龄 科室 档案号
尊敬的患者〔顾客〕或患者的代理人:
依照?中华人民共和国侵权责任法?、 ?医疗机构管理条例?等法律法规,及
?医疗美容效劳管理方法?的规定,尊敬患者知情权、选择权和赞成权,保护
医患双方合法权益, 保证就医者手术或治疗前后资料的完满性, 要求在手术或
治疗前及手术或治疗后对就医者进行拍摄照片予以保留, 以作为手术或治疗前
后收效的对照资料。
院方承诺,尊敬就医者的隐私权, 所拍摄的照相资料只作为医学资料用于学术交流、科研授课、公布论文。未经就医者赞成,绝不将照片资料用于商业用途及广告宣传。
依照以上的法律法规和医疗上的规定, 医院诚意请您予以配合, 对您的手术部位进行拍照, 留作医学资料, 以备对您的手术或治疗前后的收效进行对照。 鉴于您拒绝接受手术或治疗前后拍摄照片,特向您作以下明确见告:
由于您拒绝拍摄手术或治疗前后的照片,您的病历内将不会有您的手术或治疗部位的照片资料;
由于您的拒绝照相,您不能够得到手术或治疗前后收效的对照;
由于没有拍摄您的手术或治疗前后的照片,不能够进行手术或治疗前后的情况对照,故术后出现任何问题本院概不担当医疗法律责任。
请患者或患者代理人认真商酌后决定。患者〔顾客〕或患者代理人建议:
我自己〔或患者的代理人〕已年满 18 周岁且拥有完满民事行为能力,我
自己〔或患者的代理人〕已经逐字逐句阅读上述交代的内容。 医护人员已经向我讲解了接受手术或治疗前后拍摄手术部位相片资料的重要性, 对手术的收效对照有法律上的作用 , 并将不拍摄照片资料的的结果向我进行详细见告,但我依旧决定不接受手术或治疗前后手术或治疗部位的拍照。
我自觉担当拒绝拍照所带来的风险和不良结果,对手术或治疗前后结果无法进行对照不提出任何异议。
患者〔顾客〕或代理人签字 与患者关系
_____年 月 日 时 分
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