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前列腺增生病历模板 前列腺增生病历模板 PAGE / NUMPAGES 前列腺增生病历模板 中医辩病辩证依照： 患者年迈体衰，肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不可以行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，水湿内停，蕴而化湿，致湿热下注，蕴结不散，瘀阻于下焦，膀胱气化失调，故发为本病。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 纵观四诊，本病诊为癃闭，证属湿热下注。 中医鉴识诊断： 本病应与淋证、关格相鉴识。 1、淋证： 以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特色，其小便量少，尿频而疼 痛。 2、关格： 关格是小便不通合呕吐并见的一种病症，癃闭能够发展成关格，而关格并不是都由癃闭发展而来。 鉴识诊断： 本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴识。 1、膀胱结石： 以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特色，其小便量少，尿频而痛苦。行 B 超检查和腹部平片可明确诊断。 2、尿路感染： 有显然的尿路刺激征，尿化验有大批白细胞或脓细胞。 3、前列腺癌： 1 / 7 二者发病年纪相像，且可同时存在。但前列腺癌有初期发生骨骼与肺转移的特色，前列腺指诊多不对称，表面不圆滑，可涉及不规则、无弹性的硬结， 前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部 CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断： 癃闭 湿热下注 诊断： 1、前列腺二度增生 2、血尿待诊？ 诊断计划： 1、外科二级护理，平淡饮食； 2、完美有关协助检查助诊； 3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。 5、中药治宜： 清热利湿、通利小便。方选 “八正散 ”加减： 木通 10g 茯苓 15g 车前子 15g 甘草 12g 萹蓄 10g 海金砂 30g 山栀子 12g 瞿麦 10g 滑石 15g 金钱草 30g 泽泻 10g 蒲公英 30g 三剂煎服方法： 上方诸药头煎加水 400ml、煎 40 分钟、取汁 200ml,二煎加水 300ml、煎 20 分钟、取汁 100ml，二煎混淆分二次服。 2 / 7 辩证调护： 歇息勿劳苦，平淡饮食，多饮水。 平时病程记录 2012 年 12 月 26 日 9：00 张剑华主治医师查房 今晨查房： 患者诉尿频、尿滴沥显然减少，尿色清明，精神、纳眠尚可，大便未行。 查体： T：36.6℃，P：79 次/ 分，R：20 次 / 分， Bp： ，心肺腹未见异样。昨日泌尿系平片示： 泌尿系未见显然异样。尿液剖析示： 隐血 (+++)、尿蛋白（ +），镜检： 红细胞（ +）。 主治医师查房指示： 1、住院病历及初次病程记录书写仔细规范。 2、患者因 “尿频、尿滴沥伴血尿 8 天”住院。患者有肾结石病史 5 年余。住院症见： 肛门前列腺指检： 前列腺轻度肥大，质韧，表面圆滑，中央沟变浅，无显然触压痛。 舌红，苔黄腻，脉弦滑。协助检查： 2012 年 12 月 25 日我院 B 超检查示： 1、前列腺二度增生（警惕前列腺 Ca）； 2、双肾、输尿管、膀胱未见显然异样声像图。 3 / 7 3、本症系患者肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出 无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不可以行血，肾阳衰微，命火不足，三焦气化无权，致水湿潴留，蕴而化湿，湿热蕴结，膀胱气化失调，故小便不通，解时费劲，故发为癃闭。纵观四诊，本病属湿热蕴结。 4、住院中医诊断： 癃闭 (湿热蕴结 )；xx 诊断： 1、前列腺二度增生； 2、血尿待诊？。 5、鉴识诊断： 中医应与 “淋证 ”“关格 ”鉴识，西医应于 “前列腺癌 ”“尿路感染 ”鉴识。 6、中医清热利湿、通利小便为法治疗合理，赐予裸花子珠胶囊口服止血收 敛，热淋清胶囊口服清热泻火、利湿通淋，配合西医止血抗前列腺增生合理对症支持治疗合理。 7、患者拒绝口服中药治疗，嘱持续完美有关协助检查，今天治疗同前。 住院医师： 主治医师： xx 2012 年 12 月 27 日 9：00 张剑华科主任查房 今晨查房： 患者诉尿频、尿滴沥显然减少，尿色清明，精神、纳眠尚可，大便未行。 查体： T：36.6℃，P：79 次/ 分，R：20 次 / 分， Bp： ，心肺腹未见异样。血惯例示： 4 / 7 WBC 3.7× 109/L、LYMPH 42.5%、MONO 15.3%、NEUT 38.1%、 EO 3.3%。肝功 示： 总胆红素 26.2ummol/L、直接胆红素 12.3ummol/L、谷丙转 氨酶 132U/L、谷草转氨酶 112U/L、谷酰转肽酶 245U/L，余正常。肾功示： 正常。血脂示： 正常。血糖示： 正常。电解质示： 正常。凝血功能示： 正常。 科主任查房指示： 依据病史、症状、体征及协助检查剖析，患者并发有肝功能不全，白细胞减少原由不