2016住院病历质控表.pdfVIP

山东良庄矿业医院住院病历质控表 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院天数： 分 扣 得 质控项目 扣分理由 值 分 分 基本项目填写口诊断（包含病理）内容填写完整口主次排列有序口 10 病案首页 药敏口血液检查口输血内容填写口 分 麻醉方式口手术内容口有创操作等相关内容记录完整口病案三级质控口 主诉口病残史口既往史口个人史婚育史口月经史口家族史口职业史口社会 史口心理史口 一般检查口体格检查口辅助检查提供口神经系统检查口功能检查口 20 入院记录 既往手术瘢痕查体功能情况口 分 病史小结书写口进一步检查或会诊、 咨询计划口康复诊疗计划口疾病诊断口 功能诊断口活动诊断口其他诊断口 首程记录口 48 小时高级医师查房记录口 抢救记录口三级查房完成次数及内涵质量口， 交接班、 阶段小结记录口 7-10 天初期评定口半月一次中期评定口康复治疗训练记录口 住院时日≥ 30 天，科主任查房记录有分析、诊疗意见口 有创操作知情同意书口实施后病程记录情况口 重要或大型设备检查口及病检结果或诊断口在病程有反映分析； 重要医嘱口 或用药更改口病程记录分析； 放弃抢救口及自动出院者口病程记录情况危急 值报告后病程有处理记录口 40 病程记录 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述口输血后要有疗效评价口检查方 分 面有相应的血液检查结果口 手术记录口术后病程完成情况口重大口疑难口新开展口三级以上手术有术 前讨论记录口每位手术患者所制定手术治疗完整口危重口疑难口病例有讨 论记录口 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时口，同时有 上级医师相关诊疗意见口 出院（死 出院小结（死亡）记录内容书写完整口出院诊断明确口出院医嘱具体口出院 10 亡）记录 带药、用药及注事项告知明确口出院康复训练指导口 分 知情同意 诊疗同意书口及医患沟通记录口病案记载及内容书写完整、 准确口各类同意 安全核查 10 书签名及时（或双签名及时） 、清晰可辨口手术同意书有主刀签名口手术记 签署及签 分 录有主刀医师签名口手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口 名 及时执行医患沟通口及时进行病情评估口各种评定量表