医院感染管理第一季度简报.pdfVIP

XX医院 医院感染管理 工作简报 第一季度 错误!未找到引用源。 目录 一、督导日期 二、督导内容 三、督导检查结果 （一）消毒隔离 （二）无菌技术 （三）医疗废物管理 （四）手卫生 （五）防护用品管理 （六）多重耐药菌防控管理 （七）感染高风险风险评估管理 （八）院内散发病例管理 （九）院感手册记录情况 四、原因分析 五、整改措施 六、第一季度医院感染病例监测分析报告 七、第一季度手术切口感染监测报告 八、第一季度骨科手术部位感染目标性监测报告 九、第一季度ICU 目标性监测结果分析报告 十、第一季度细菌耐药性监测分析报告 十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告 十二、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告 十三、第一季度职业暴露汇总分析报告 十四、2020年第一季度手卫生督导检查总结报告 第一季度医院感染管理简报 一、督导日期：2020年01月01 日-2020年3月31 日 二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌 物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、 院感手册记录情况 三、督导检查结果： （一）消毒隔离： 亮点：科室配置含氯消毒液浓度均合格，能够严格按要求进行空气及物体表面的清洁消 毒。 存在问题： 1.个别科室存在使用中消毒液未注明开启时间，未及时加盖（骨二科、内分泌科、病理 科、NICU、眼科门诊、泌尿外科、普外科一区、神经内三区、针灸科）； 2.未严格进行空气及地面消毒，存在拖把未保持干燥及空气消毒机未通电消毒（供应室、 神经内一区）； 3.供应室无菌物品存放间未及时关闭门窗； 4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒，防护用品使用后未规范清洁 消毒（口腔门诊、眼科门诊、五官科、手足显微外科）。 （二）无菌技术 亮点：无菌物品与清洁物品放置规范,无过期使用一次性医疗用品，医护人员能够严格 执行无菌操作规范。 存在问题： 1.无菌无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗 盘及治疗巾（内镜室、口腔门诊、NICU、眼科门诊、五官科）； 2.使用后的一次性无菌物品如针管未及时处置、儿科使用备皮刀存在重复使用现象（儿 科东四、眼科门诊)； （三）医疗废物管理： 亮点：大部分科室医疗废物分类清楚、处置规范、交接记录及时。 存在问题： 1. 医疗废物未使用专用桶（胸外科）； 2.医疗废物混放、超3/4满、未正确使用利器盒（产房、呼吸内二区、NICU） 3.个别科室出现交接记录不及时，出现漏登记交接时间及漏签名情况（病理科、血库）； 4.使用后血袋处置不规范，未放置在医疗废物专用袋内（普外科二区、消化内科）。 （四）手卫生： 亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够 及时进行科室内手卫生自查。 存在问题：部分科室手消毒剂存在开启时间过期现象（骨二科、普外科一区）。 （五）防护用品管理： 亮点：大部分科室配置合格防护用品并能够正确佩戴防护用品； 存在问题：使用后的防护面罩未及时清洁消毒，存在血迹（口腔门诊）。 （六）多重耐药菌防控管理: 针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现均能够熟练掌握多重耐药 菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报，仅存在心内科一区未落实部分防控措施。 （七）感染高风险风险评估管理： 通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室 高风险项目，并能够落实各项措施。 （八）院内散发病例管理： 院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确率为 96%，科室能够及时登记、汇总、分析。 （九）院感手册记录情况 科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改 进及追踪评价等； 四、原因分析： 消毒