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病案 中医诊断学教研室 杜 坚 【目的要求】 1、掌握中医病案的内容与要求 2、熟悉病案书写的意义、格式及中医病案的特点 3、了解病案书写的沿革，初步学会门诊和住院病案 的书写方法 【授课方式】 CAI课件 【课 时】 3学时 一、病案的沿革与意义 一、病案的沿革 二、病案记录的意义 （1）诊疗疾病的依据 （2）病人的保健资料 （3）临床教学科研的环节 （4）为医疗质量和学术水平的体现 （5）有时可作为法律参考 古代称“诊籍”、“医案” 二、中医病案的特点三、中医病案的内容和要求 内容：诊法、辨证、立法、处方 要求： （1）病案记录的内容要准确而完整、精炼、突出重点、 条理清晰 （2）书写必须严肃认真、实事求是、及时记录 （3）症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体 现整体观、辩证论治 （4）文字要通顺，字迹工整 （5）记录后、完成病案要签名 （6）要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附 有必要的西医检查及治疗 四、中医病案书写格式 一、住院病案格式及书写要求 二、门诊病案格式及书写要求 三、急诊病案格式及书写要求 五、 病案书写示例 一、门诊病案示例 二、住院病案示例 三、古医案示例