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PAGE PAGE # 2020年上半年不良事件分析总结 ■标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII 神经内分泌科2020年上半年护理不良事件分析总结 -、基础情况: 2020年上半年本科室发生护理不良事件共2例。分别 为跌倒事件1例，管道滑脱事件1例。发生责任护士级别 分别为三级护士 1例，一级护士 1例。 事件类型 例数 跌倒事件 1 管道滑脱事件 1 护士级别 例数 三级护士 1 一级护士 1 发生时间 例数 09： 00-11:00 1 22:00-24:00 1 二、事件图表分析 2020 2020年上半年护理不良事件事件类别对比 PAGE PAGE # 三、原因分析 PAGE PAGE # 尿管滑脱分析 操作不规范 环境 材料 病房 四、整改措施： 加强跌倒/坠床高危患者防范措施及注意事项的告知及落 实； 老年患者，做好入院时评估，情况较差的，无家属陪 护，应向医务科申报； 通过案例警示，发生跌倒的后果，提高患者及家属的依 从性，提高安全意识，降低或减少此类事件的发生； 科室组织讨论分析，警示全科护理人员提髙管道滑脱风 险意识。 对于烦躁的患者，征得患者家属同意的情况下给予适当 的约束。 责任护士置管后相关注意事项宣教落实不定时抽查。 神经内分泌科 2020年06月30日