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完善医保制度的对策探析 【摘要】随着我国社会经济的发展，医疗产业的发展受到了社会各界高度重视。本文就医疗保险政策上存在的问题进行具体分析，就医机会上存在不公平的问题，医疗服务中的医疗诈骗现象，医保的支付制度欠缺合理性分析原因对策，为促进我国医疗产业发展的财政政策提供参考。 【关键词】医疗保险；财政政策；问题；对策 自党的十八大以来，为了满足公民的民生需求，提高人口的健康状况，党中央，国务院就我国医疗产业实行了一系列政策，并取得了明显的效果。6月12日，国家卫健委等十部委联合发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》就提到了要加强社会办医力度，推行公立医疗结构与社会办医分工合作；优化运营管理服务，等六个方面的意见，充分的表明了党中央对我国医疗发展的坚定不移的决心。然而我国目前基于医保政策还存在诸多问题，本文从医保政策的视角，通过文献研究法，就我国医保产业的现状产生的问题展开升入探讨。 一、我国医保制度现状与问题 （一）就医机会的不公平。我国的医疗保险制度主要分为职工的劳保医疗制度、事业单位工作人员的公费医疗制度、农村居民的新合作医疗制度三种。然而在三种不同的制度下也存在着一些问题，不同的制度存在着差异性，不同的受保对象按照不同的制度所享受的待遇存在差异。不同地区的病种报销比例也存在差异，这就导致不同性质的主体享受的就医机会不公平。除此之外医疗资源的分配欠缺合理，对城镇投入的医疗资源往往更多，研究表明，城镇居民比农村居民所享受的医疗服务更多，质量更高。（二）存在的医疗诈骗现象。随着医保制度的改革与实施，国家对医保的财政支出的增大，医疗诈骗的现象逐渐增多，某些不法分子为了谋取利益通过病历作假，用药作假，虚开票据等方式来套取医保基金，导致保险资金的大量流失，然而目前我国并没有专门针对医疗诈骗的法律。（三）医保支付方式的问题。目前，我国大部分地区推行采用按项目、按单病种、按人头、等多种医保支付方式。其中不乏存在诸多问题，例如，按项目付费有虽然能提高医疗质量，相对方便，但医疗费用不可控；按人头付费和总额预付有利于控制医疗支出，但导致因节省成本而降低医疗服务质量的后果。我国在医疗改革制度中一直将支付方式作为改革的重点，有很多城市已经开始探索新的支付制度，如吉安市开展的DRGs支付制度，根据调查，DRGs医保支付制度不会影响患者的医保待遇，但是以单病重作为过渡阶段的DRGs支付制度并没有得到有效的应用。 二、美国医保制度的经验借鉴 （一）美国的医疗产业政策。美国的医疗保险制度是一种非强制的制度，医疗保险制度分为公共医疗保险和私人医疗保险两大部分，医疗保险改革发展侧重于保护保险服务的消费者，给无险人提供医疗保险和降低医疗保险成本三大部分。（二）美国与我国医保政策的差异。我国实施的是全民医保政策，坚持让人人都能享有基本的医疗服务。而美国没有建立全民医保政策，更多人会选择私人商业医疗保险，私人商业医疗保险占保险模式的比重大，并由政府来承担老人和穷人的医保费用。（三）值得借鉴的制度方法。在美国实行按代码收费的制度，医生，私人医疗机构和政府公共医疗机构都实行代码收费，所有的医疗服务和费用都可以通过代码查询得知，使医疗过程更加规范化，透明化，杜绝了医疗诈骗的现象，这值得我们学习和借鉴。 三、完善我国医保制度的政策建议 （一）提高对弱势群体的帮扶。弱势群体应该作为的医疗保险的重点帮扶对象，在实施具体的医疗政策过程中，应当向弱势群体适当倾斜，对弱势贫困地区的群体优先给予帮扶，加大扶贫的力度，进行积极的差别待遇。我国采取的增长GDP增长的政策取向给经济带来的增长是有目共睹的，但是却造成了社会矛盾增加，公平性原则问题突出的情况。为了在公平层次上实现更好的医疗的资源配置，应当结合不同人群的情况，制定不同的医疗保险制度。（二）严格把控医保审核制度。我国应该加强对医疗保险的监督管理，严格把控医保的审核环节，保证投保人所交的保险费都用在投保人的实际医疗支出上，国家有关部门要制定相关的指导文件，定期对就医情况进行审查对比，使诊断和治疗更加标准化，从而提高医疗服务的效率，减少医疗的资本。（三）推进医疗支付方式改革。合理的支付方式能发挥正向的引导作用，有利于提升医疗服务水平，提高居民享受医疗保险的保障，如果继续采用以往的支付标准，在制定支付标准的同时还应该考虑医疗材料的成本，物价的变化等外部因素，还应重视医疗管理和监督的用作，减少违规和不合理的医疗费用。对于不同条件的地方应该灵活的采取不同的政策，以控制成本为基础，积极的推进医疗成本的核算工作，通过降低医疗成本的方式实现医保服务的效用最大化。 四、结语 综上所述，我国在改善医保产业的政策中应该针对就医机会