山东省医疗护理文书书写规范要点.docx

山东省医疗护理文书书写规范要点 山东省医疗护理文书书写规范要点 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE160 山东省医疗护理文书书写规范要点 PAGE 山东省医疗护理文书书写规范 第一章 概 论 第一节 病历、病案的看法及历史 一、病历和病案的看法 《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗状况所作的文字记录。 卫生部宣布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当成立病历管理制度，设置特意部门或许装备专（兼）职人员，详细负责本机构病历和病案的保存和管理工作。”病历和病案为两个不同的看法。 目前大家公认的看法是：从病历资料的成立之时起到整理归档从前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的看法一定说明两点：第一，因为现代医疗活动存在着分工和协作，不可以防止地存在一些中间环节，需执行文字手续，形成一些暂时文件，而这些文件一旦达到了详细医疗行为的目的以后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如住院须知等。所以，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。第二，病理切片、X线片等不是病历的构成成分，只好是报告单。自然在推行电子病历以后，病理切片图像及其余影像资料可成为病历的构成部分。 二、病历的发源及发展 病历是陪伴着医学的产生而产生、 陪伴着医学的发展而发展的。病历的历史可追忆到旧石器时 代，在西班牙的旧石器石窟的墙上， 发现有侧面描述用环锯实行手术和手指截断术的壁画。 人类保 存最早的医疗记录是埃及医师 Imhotep在大概公元前2900年记录的48例外科手术病历。大概在公 元前460年，以医师誓约而有名于世的医学之父、希腊的名医 Hippocrates也有出色的医疗记录留 传于世。他对病人病情记述详细，包含体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部痛苦、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及次序，后被医学界视为模范。 我国的医疗记录历史长远，“神农尝百草”的传说发生在公元前 3200～前2598年。发现最早 的医疗记录是殷墟出土的商朝甲骨文，记录有疾首、疾目、病齿、病足、疾止、育疾、疾身等 21 种对疾病的描述。完好病历出此刻距今 2170年的汉代，在《史记.扁鹊仓功公传记》中记录了当时 有名医学家淳于意写的病历 25例，称为“诊籍”，淳于意也是我国第一位存心识地做诊断记录的 科学家。 我国的医院成立在 100多年从前，但科学、系统地保存病历仅有 80多年的历史。1921年协和 医院成立了第一个病案室，保存最早的病历是1914年的病历。随后我国其余地域的医院接踵成立起病案，但那时的病案记录也很简单，医生对病案的认识仅限于在医疗上参照使用，只需能找到原始记录帮助记忆就能够了。改革开放以来，为适应社会主义经济建设的发展，传统的医院管理模式 1 逐渐向标准化、科学化的管理模式转变，医院病案及病案管理获取充足的重视和发展。跟着新的《医疗事故办理条例》和最高人民法院《对于民事诉讼凭证的若干规定》即“举证责任倒置”的实行， 病历书写规范和病案管理初次以法律法例的形式公示于众，将对增强病案质量管理、提升医疗服务质量、预防医疗事故的发生起到踊跃作用。 跟着电子技术的发展及医院管理现代化的需要，电子病案（electronicmedicalrecord，EMR）已被逐渐推行和应用。电子病案不但包含了纸张病历的所有内容，并且包含了声像、图文等信息， 其完好的资料、数据办理、网络传输、诊断支持、统计剖析等是纸张病历没法比较的，电子病案是21世纪医院信息系统（HIS）的中心。 第二节 病历的价值及书写意义 一、病历的价值 病历是对于患者疾病发生、发展、诊断、治疗状况的系统记录；是临床医师依据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细察看所获取的资料，经过归纳、剖析、整理、书写而成的档案资料。 病历不只真切反应患者病情， 也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不只为医 疗、科研、教课供应极其可贵的基础资料，也为医院管理供应不可以缺乏的医疗信息；在波及医疗争议时，病历又是帮助判断法律责任的重要依照；在医疗保险中，病历是有关医疗付费的凭证。 （一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，波及病人的健康状况、民事权益、个人隐私等。 （二）对医务人员而言病历是对病人进行诊断、治疗举措等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的本质状况，同时经过记录可判断医务人员的技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面病历是医务人员正