危重病人病情观察与护理.docVIP

危重病人病情观察与护理 , 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为 诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 , 1. 发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2．饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者 的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 , 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析， 常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 , 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3．面容与表情： 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容 4．体位：主动体位、被动体位、被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 , 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 , 共济失调步态：见于脊髓痨患者。 , 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 , 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 , 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 , 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着、色素脱失。 , 皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 1 , 皮肤弹性与水肿 , 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 , 皮下出血 , 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化 7、呕吐物： , 时间 , 方式 , 性状 , 量 , 颜色 , 气味 , 伴随症状 8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次 数等。 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据 患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 意识障碍程度的判断： , 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒， 醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很 快又再入睡。 , 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱， 语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、 谵语等表现。 , 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤 醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 , 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深 昏迷 , 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强 刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 , 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理 反射减弱,大小便潴留或失禁。 2 , 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失 禁。 2）瞳孔的观察 , 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、 CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 , 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼； 呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷 病人。 2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、 老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩 和心房颤动。 心电图表现如下： 房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。 提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。 3 室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动 后出现一个早搏称为三联律 3）脉搏：A 节律异常 , 间歇脉：二联律、三联律，常