我国公立医院法律制度的重构.docVIP

我国公立医院法律制度的重构 本文 1994年，中国医药卫生体制改革①（习称医改，以下用此称）开始试点，2006年，国家正式再次启动医药卫生体制改革工作，其间，“药价贵”成为中国社会亟待解决的重要现实问题，降低药品价格、减轻公民药品消费负担成为其中重要的研究目标。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》（习称新医改方案，以下用此称）提出：完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转②。但其后的基本药物招标采购中出现部分中标药品价格严重低于成本，药价虚低发展为药品价格继虚高之后又一热点问题。中国医药卫生体制改革行进至此，公立医院③药品价格机制成为其成功与否的重要决定因素。 一、现行公立医院药品价格的制度理念 追溯我国药品价格形成机制的制度演变过程，公共管理学和经济学的理念深渗其中。自2006年新医改启动至今，中国关于公立医院的价格形成机制研究主要仍出自于政府医药卫生体制改革的课题，在各新医改课题研究机构对前期看病难、吃药贵的原因分析过程中，关于医药卫生体制的学说观点尽现，有学者认为是缺乏市场机制调节，政府参与过多；另有学者则认为是市场化过度，忽视了医药卫生领域政府的作用。由此，逐渐形成了三种主要的制度理念：市场主导、政府主导和社会主导。市场主导是指在中国的医药卫生领域应建立市场机制，市场在医药卫生资源配置中起重要作用，但要建立监督机制。周其仁的医改系列评论《病有所医当问谁》第一部分是：真是“市场化”惹的祸？其中集载了他2006年至2007年间关于医药卫生领域诸多问题的文章，在《“政府主导”恰是问题所在》［1］中，他论证了“政府主导”是我国医疗卫生体制最显著的特色，决定性地影响了我国医疗卫生体制系统的资源动员能力。政府主导观点认为市场化是医改未能成功的主要根源，它违背了医药卫生事业的基本规律，主张政府干预医药卫生事业，强化政府在医药卫生资源配置中的责任。李玲著的《健康强国》中有篇题即“中国应采取政府主导型的医疗体制”［2］，提出从各国的经验看，政府主导机制在兼顾公平和效率方面的效果更好。社会主导的主要倡导者蔡江南认为兼顾筹资公平和医疗服务效率是世界医疗卫生体制的发展趋势。他主张医疗卫生体制中的筹资部分应由政府发挥作用，而要让市场在供给方面发挥重要作用，体现公平与效率相结合的原则。学者的“主导”之辩余热未退，2009年3月，被媒体解读为“政府主导色彩相当浓厚”的新医改方案发布，“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”④显列基本原则之一，新医改方案明确提出要改革药品价格形成机制，但随后2009年发布的《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》宣示要全面实行政府主导的药品集中采购制度。综上可知，目前公共管理和经济学界关于医药卫生制度理念的分歧是行政规则与市场规则的地位，现行的药品价格制度理念是在此基础上形成的政府主导、发挥市场机制作用。尼尔?K?考默萨认为制度“是指一种大规模的社会决策的过程——比如市场、社区、政治过程和法院等等”［3］，支撑公立医院药品价格机制运行的是由不同规则组成的制度系统，但因专业背景所致，公共管理和经济学界未能从理论上阐明法律制度在医药卫生制度系统中的作用。在药品价格形成机制中政府是否应该干预？干预的范围是什么？这些问题都涉及政府与市场的关系，但是，新医改方案出台后，相应的法律制度改革尚未全面启动。法律作为法治社会最稳定、最重要的一种社会制度，在医药卫生领域的安排和作用被忽视了。所以以市场经济环境为基础的法律制度改革会推动已有研究成果的实践转化，是回应新医改现实需求的有价值的探索。 二、现行公立医院药品价格机制存在的问题 （一）现行价格机制 《中华人民共和国药品管理法》第55条、第56条规定了三种药品定价方法：政府定价、政府指导和市场调节⑤。2009年发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，在原有的定价方法之外又提出了“政府管理”价格的概念。据此归纳，目前的药品定价方法可分为“两类三种”。两类，即：政府管理和市场调节，其中政府管理类有政府定价和政府指导两种方法。目前除了政府直接定价的免疫规划和计划生育药具，以及第一、二类精神药品、麻醉药品、医疗用毒性药品、放射性药品、中药材和中药饮片外的所有政府指导和市场调节确定价格的药品均适用集中招标采购制度。根据各省（自治区、直辖市）政府近年来对集中招标采购量与医院药品采购量比例的要求和报告初步判断，我国公立医院主要的常用、需求量大的药品均已纳入政府主导的集中招标采购范围。药品集中招标采购制度在十几年的演绎中发展成为我国现行公立医院药品价格机制中核心的组成制度。所以，本文下面内容中研究的价格界指集中招标采购制度作用范围的药