消化性溃疡出血的分类治疗策略.pptxVIP

消化性溃疡出血的分类治疗策略; 消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗 ,多在上述治疗方法失败后采用。;消化性溃疡出血临床表现 ;诊断标准 ; 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现; 三、出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 ; 四、出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查 最常见的依次有以下四大病因： （1）消化性溃疡； （2）食道、胃底静脉曲张破裂出血 （3）急性胃粘膜出血 （4）胃癌 其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。;治疗;药物治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂;内镜下止血;内镜下消化性溃疡Forrest分类法: Ⅰａ动脉喷射性出血; Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速); Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血; Ⅱｂ溃疡有血凝块; Ⅱｃ溃疡??色素点; Ⅲ只有溃疡而无上述表现。;喷洒;注射;氩离子凝固术; 操作体会: ①根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强度、治疗功率、治疗次数等 ②尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视野不清,先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶,待视野清晰后治疗,可以提高疗效 ③氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜,过近过远都会影响治疗效果。 ④治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气,同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡出血时,因肠壁较薄,更应注意吸气 ⑤术后禁食24～48h,48h后进流质饮食,1周后方可改为正常饮食,这样可以减少再出血的发生。 ⑥术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量输液。 ⑦ 胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能活检,经治疗出血停止后4周内必须进行胃镜随访,以免胃溃疡癌变被漏诊。 ;血管夹;操作体会是: (1)保证视野清晰,应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳夹部位。出血量大,病灶显示不清,盲目钳夹钛夹,常未能准确夹闭出血血管而失败。 (2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度,若小于45°,钛夹仅夹于组织的表面,容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、贲门后壁小弯侧,钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直视操作困难时,将胃镜改用侧视十二指肠镜操作 ，可取得满意止血。 (3)恶性肿瘤疗效较差,可能与肿瘤组织糜烂腐脆,钛夹不能牢固夹持有关。 (4)病情危重并发失血性休克者,可在手术室中麻醉状态下进行急诊内镜治疗,一旦内镜钛夹等治疗失败,可立即实施外科手术,以免延误病情。 ;介入治疗;手术治疗; 综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜下溃疡出血灶的具体情况而灵活变化，对于有血管显露、有凝血块或小的活动性出血的，一般采用注射及喷洒治疗；对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的，可采用 ＡＰＣ 法治疗；对于有动脉显露喷血者或前两者治疗后效果不佳者，多采用止血夹治疗。当然临床实际操作中也可根据具体情况，联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。对于反复内镜下止血效果不好，出血量大的病例，应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机。