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拔牙围手术期安全管理分析 1了解并掌握心血管疾病的分类及拔牙的适应证和禁忌证 口腔科医生由于专业特殊性，往往对心血管疾病的了解停留于表面，面对有拔牙需求的老年心血管疾病患者时，为了安全有效的拔牙，医生需对心血管疾病的分类及拔牙的适应证和禁忌证有一定的掌握。心血管疾病按病因分类主要分为先天性和后天性两大类，老年人多为后天性心血管病:主要有动脉粥样硬化、风湿性心脏病、原发性高血压、肺源性心脏病、感染性心脏病、内分泌性心脏病、血液性心脏病等及其他因素引起的心脏病。按病理解剖分类主要有心内膜病、心肌病、心包疾病及大血管疾病。按病理生理分类主要有心力衰竭、休克、冠状循环功能不全、心律失常等。心血管疾病患者的心功能在2级以内，血压在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下，近期心电图检查无危险指征，心脏功能代偿良好，心率在100次/min以下可以在采取适当的防治措施下行牙拔除术。如心血管病患者有下列症状和体征即使采取必要的防治措施也应视为拔牙禁忌证，有心肌梗死病史，治愈后不到半年或近期心绞痛频繁发作;心功能在三级以上者;心脏病合并高血压，血压持续在180/100mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以上者;有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞，心肌梗死＜6个月，心肌炎＜3个月、风心活动期;贫血;糖尿病(空腹血糖8.88mmol/L);甲状腺功能亢进(静息脉搏100次/min，基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素);肝炎急性期;恶性肿瘤放射治疗3～5年内;阿司匹林停药3～5d。正确评估患者心血管疾病情况是否耐受拔牙术是安全有效拔牙的前提，避免术中对老年心血管疾病患者的病情无法掌控，产生不可逆转的伤害。术前应该充分休息［2］，使患者的身体状况处于最佳状态。 2防治措施 2.1术前心理干预:患者通过询问亲属朋友、百度等途径对拔牙产生了恐惧心理，导致情绪紧张焦虑。医生可以在收集患者病史的同时了解患者的性格特点，主动告知患者拔牙术的相关事宜［3］，如拔牙全程无痛、医生的技术精湛等，必要时在术前播放拔牙视频等心理干预的方式，缓解患者的紧张焦虑［4］。焦虑会影响自主神经系统的活动，自主神经系统主要调节内脏、血管平滑肌、心肌和腺体的活动，引起血压、心率升高，使牙拔除术更加困难［5］。为了提供安全的牙科治疗，医生可以采用牙科状态焦虑量表(STAI－S)来评估患者的自主神经系统的状态［6］。研究资料［7］显示，未实行术前心理干预组拔牙前后收缩压、舒张压、心率的变化幅度较采取心理干预组高，任何一种形式的疼痛在其发生、发展的各个阶段都受到心理因素的影响［8］，未实行心理干预的患者疼痛程度高于实行心理干预的患者［9］，焦虑程度越高患者疼痛程度越高［10］，疼痛程度越高患者焦虑程度越高［11］。有学者［12］提出，麻醉和镇痛的剂量可以根据患者的焦虑程度和疼痛敏感性进行调整，焦虑得分高的患者需要更多的异丙酚才能达到轻度或中度镇静效果。老年心血管疾病患者的恐惧、紧张焦虑比拔牙创伤对患者造成的影响大，心理干预可以减轻患者的恐惧、紧张焦虑，可以在临床上广泛推广，降低并发症发生的风险，当然口腔医师的技术水平准确、快速，也会影响心理干预下拔牙的成功率。2.2术前预防性用药:老年心血管疾病患者在术前可能呈现过度紧张、心动过速、血压过高、心内膜炎等情况，医生可以预防性用药纠正患者的身体情况，使患者耐受手术，降低手术的风险。对于过度紧张的患者可以在心脏条件允许情况下应用地西泮，安定患者的情绪，减少患者的紧张;心动过速分为生理性、病理性，生理性心动过速表现为在患者情绪紧张时心率加快，病理性心动过速常见于心力衰竭和心肌病等，主要通过心电图检查确诊，心动过速患者有发生抽搐的高风险［13］，对于此类患者可以嘱患者大声咳嗽或深吸气后屏气，然后用力作呼气动作等，效果不明显时通过服用心律平等药物防止心动过速再发，对于严重心动过速患者需要进行射频消融术治疗痊愈后行拔牙术;患者血压控制在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下是安全有效拔牙的前提，患者可以通过口服降压药将血压维持在稳定的水平再行拔牙术;感染性心内膜炎发病是致命的，此类患者在术中应预防性应用抗生素［14］。根据患者病情需要术前合理应用药物明显降低术中心血管意外发生的风险［15］，提高患者心脏功能的顺应性及患者对拔牙的应激能力，提高了拔牙的安全性;术前应用己酮可可碱可能通过优化炎性反应而对愈合产生积极的影响［16］;非甾体抗炎药(NSAIDs)作为术前镇痛药是有用的［17］。医生对于心血管疾病分型、治疗方法及药理知识要有一定的掌握，根据患者病情合理应用药物，提高拔牙的安全性。2.3选择合适的麻醉方法:老年心血管疾病患者的血压、心率在拔牙的应激反应下发生波