金华工伤认定申请表.docxVIP

金华工伤认定申请表 金华工伤认定申请表 金华工伤认定申请表 精品文档 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 工伤保险参保情况：参保〔 〕 未参保〔 〕 填表日期： 年 月 日 . 精品文档 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身 份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书， 或者依法承当 职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书 〔或者职业病诊断鉴 定书〕；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘 用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 。 有以下情形之一的，还应当分别提交相应证据： 〔一〕 职工死亡的，提交死亡证明； 〔二〕 在工作时间和工作场所内， 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； 〔三〕 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明。 〔四〕 上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； 〔五〕 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； 〔六〕 在抢险救灾等维护国家利益、 公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； 〔七〕 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交?革命伤残军人证? 及劳动能力鉴定机构对旧伤复发确实认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留一份。 . 精品文档 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系 单位地址 邮政编码 职业、工种或 参加工作时间 工作岗位 事故时间、地 诊断时间 点及主要原因 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 接触职业病 危害岗位 危害时间 受伤害经过简 述〔可附页〕 . 申请事项： 用人单位意见： 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 备注：  精品文档 申请人签字： 年 月 日 经办人签字： 〔公章〕 年 月 日 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 〔公章〕 年 月 日 .