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4、《工伤认定申请表》填写范例 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请时）/（个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄×× 申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市××镇××街×号 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：2005年×月×日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 黄×× 性别 男 出生年月日 1980年1月2日 身份证号码 ４４２０００×××× 工作单位 中山市××制品有限公司 联系电话 ８８×××× 职工、工种或工作岗位 ××工 参加工作 时 间 1997年1月 申请