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医师资格认定申请审核表
姓 名:
申请级别:
申请类别:
执业机构〔单位〕名称:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。表 1 — 4由申请人填写, 表5 — 7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审
核认可。
2、 一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清 楚。
3、 表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、 申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、 申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作
中,已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的, 可以申请
相应的医师资格类别。
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