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电梯检验申请单 （盖章） 申请日期： 年 月 日 申请单位 申请人 申请单位地址 联系电话 设备类型 乘客电梯□ 载货电梯□ 杂物电梯□ 自动扶梯□ 自动人行道□ 检验类别 监督检验□ 定期检验□ 施工类别 安装□ 改造□ 重大维修□ 移装□ 设备安装地址 制造单位 维修保养单位 施工单位 设备名称 型号 检验到期时间 注册代码 出厂编号 层站/米 设备名称 型号 检验到期时间 注册代码 出厂编号 层站/米 设备名称 型号 检验到期时间 注册代码 出厂编号 层站/米 设备名称 型号 检验到期时间 注册代码 出厂编号 层站/米 电梯用途 住宅□ 商场□ 车站□ 医院□ 其它□ 控制方式 集选、并联电梯□ 群控电梯□ 微机控制电梯□ 进口电梯□ 其它□ 自动扶梯高度 米 自动人行道有效长度 米 报检资料是否齐全 是□ 否□ 签字确认 检验单位 受 理 人 受理 时间 年 月 日 约定领取 报告方式 自取□ 费用核定 元 财务 审核 费用交缴 检验任务安排人 安排检验日期 相关说明 1.检验依据：①《特种设备安全法》，②TSG7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》， = 3 \* GB3 ③ TSG7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯和自动人行道监督检验规》； 2.收费依据：甘发改收费【2011】1995号； 3.使用单位必须在设备检验合格有效期届满前1个月，依法向检验单位提出定期检验申请； 4.为配合检验单位检验工作，申请单位必须保证检验条件、安全环境条件和人员协助； 5. 申请人对提供资料的真实性负责，对虚报、瞒报、伪造资料者承担相应的法律责任。 酒泉市特种设备检验所地址：酒泉市肃州区神舟路口质监大楼 电话：0937-2850961 传真： 0937-2614339 Email:jtjtds@126.com 电梯限速器校验申请单 （盖章） 申请日期： 年 月 日 申请单位 申请人 申请单位地址 联系电话 设备类型 乘客电梯□ 载货电梯□ 杂物电梯□ 检验类别 定期检验 电梯用途 住宅□商场□车站□其它□ 控制方式 集选并联电梯□ 群控电梯□ 微机控制电梯□ 进口电梯□ 其它□ 设备安装地址 制造单位 维修保养单位 施工单位 1 电梯使用编号 限速器型号 限速器编号 额定速度 上行速度 下行速度 2 电梯使用编号 限速器型号 限速器编号 额定速度 上行速度 下行速度 3 电梯使用编号 限速器型号 限速器编号 额定速度 上行速度 下行速度 4 电梯使用编号 限速器型号 限速器编号 额定速度 上行速度 下行速度 报检资料是否齐全 是□ 否□ 签字确认 提供资料 缴费办法 缴费电话：0937-2850956 （汇款结束后请将汇款凭证扫描件发送至邮箱1289854653@或发彩信至手 相关要求 1、使用单位必须在设备告知后或定期检验合格有效期届满前1个月，依法向检验单位提出定期检验申请； 2、 申请人对提供资料的真实性负责，对虚报、瞒报、伪造资料者承担相应的法律责任。 3、为配合检验单位检验工作，申请单位必须保证检验条件、安全环境条件和人员协助； 4、申请设备数量超出表列数量后，申请检验单位可以按照申报内容制定设备申请明细表附在申请单后。 检验单位受 理 人 受理时间 年 月 日 费用核定 元 财务审核 费用交缴 元 报告领取方式 自取□ 酒泉市特种设备检验所地址：酒泉市肃州区神舟路口质监大楼 电话：0937-2850955 传真：0937-2614339 特种设备检验申请号 QQ : 2506962189 电梯检验检测现场必备