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免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表
统计单位： （公章） 统计时间： 年 月 日
夫妻基本信息 婚姻状况 生育状况
末次
家庭 是否
政策 病残 月经 备注
住址 丈夫 年龄 文化 户口 电话 妻子 年龄 文化 户口 是否 电话 初婚 再婚 未生 照顾 照顾 时间 怀孕
姓名 性质 号码 姓名 性质 外出 号码 育
生育 生育
负责人： （签字） 填表人： （签字）
优生知识讲座记录表
（第 期）
填表机构：
时间： 年 月 日
地点：
主讲人：
主题及内容：
参加人数
效果及评价：
保存档案种类（打“√” ，存档材料请附后） ：
□计划怀孕夫妇签到表 □讲义 □优生知识答卷
□优生科普专题片 □优生知识读本 □活动现场照片
□其他
填表人（签字） ： 填表时间： 年 月 日
健康教育活动记录表
活动时间： 活动地点：
活动形式： 主办单位：
1 ．提供健康教育资料
2 ．播放健康教育音像制品
3 ．设置健康教育宣传栏
4. 举办健康知识讲座
合作伙伴： 参与人数：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：
宣教人：
活动小结：
活动评价：
存档材料请附后
书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料
准备怀孕夫妇签到表 其他材料
负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
孕前优生咨询指导要点
女方姓名 年龄 男方姓名 年龄
家庭住址： 省（区、市） 县 (区) 乡(镇) 村(居委会 )
联系电话：
（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）
1.女性最佳生育年龄为 24-29 岁，建议在此阶段怀孕。推算排卵期，可
以增加受孕机会，提高受孕质量。
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