免费孕前优生健康检查项目技术服务《家庭档案》.pdfVIP

编号： 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务 家 庭 档 案 县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 基础信息 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/ 公务员 / 职员 7 其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质 1 农业户口（ 含界定为农村居民者 ） 2 非农业户口 妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/ 公务员 / 职员 7 其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质 1 农业户口（ 含界定为农村居民者 ） 2 非农业户口 妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期 年 月 日 医师签名 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育 政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。 孕前优生健康检查建议在计划受孕前 4-6 个月内进行，内容包括优 生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风 险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊 娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的 健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防 出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素 进行检查， 各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。 由于怀孕、 胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此 尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有 生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等） 的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息 将会得到严格保密。 对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前 优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。 夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服务人员签名： 日期 年 月 日 孕前检查表（妻子） 一般情况 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病（可多选） □否 □贫血 □高血压