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应征公民病史调查表 乡镇（街道） 姓 名 　 性别 　 年龄 　 民族 　 学历 　 政治面貌 　 照片 现住址 　 应征公民本人是否有以下病史： 1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。 2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。 3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。 4.近 5 年患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。 5.吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。 6. 经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。 7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。 8.慢性病，近 1 年内经常生病影响学习或劳动。 9.其他不适宜服兵役的疾病史。 家庭成员和主要社会关系成员是否患有传染病、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗 症。 本人意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负) 有无以上