精神病学完整住院病病历范文.docx

PAGE PAGE 1 精神病学完整住院病病历范文 精神科入院记录书写 入院记录 姓 名：** 婚 姻：** 性 别：* 住 址：******* 年 龄：*** 入院时间：****** 民 族：* 记录时间：** 诞生地： 病史陈述者：职 业： 过敏史：文化程度： 联系方式：主 诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。  现病史：* 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认 颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否 认肝、肾疾病，感染中毒等其他严重气体疾病史，否认高血压、糖尿病等重 大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成果好，1998年 毕业于兰州铁道学院，并安排至现单位工作至今，工作力量起初尚可，患者自 笑受家人溺爱，生活自理力量差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量 无规律。  婚育史：婚育情况不详。月经史：男性 每次持续[ ]天 初潮[ ]岁 末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁 周期[ ]天 经量（少 一般 多）痛经（有 无） 经期不规章：（有 无） 妊娠[ ]次 顺产[ ]胎 流产[ ]胎早产[ ]胎 死产[ ]胎 家族史： 父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一 般。  已阅，以上病史记载失实。患者/代理人签全名 体 格 检 查 体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg 一般状况：发育[正常]，养分[中等]，体型正常，神志[清]，[自动]体位，表情[淡漠] 精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达力量差]，检查合作性尚可，回 答不切题。  皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未 见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血 管征，无蜘蛛痣，无色素镇静。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。  头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发 色泽光亮，分布匀称，无疖，无癣，无疤痕。  眼：眉毛无零落，睫毛未见特别，眼睑未见特别，结膜正常，眼球未见特别，巩膜无黄染，角膜未见特别，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无特别。  鼻：鼻形状正常，鼻腔未见特别分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇苍白，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。  口腔粘膜：正常， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声 音正常。颈部：颈部对称，无反抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音。  胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律匀称划一，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。  双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动未见特别。  心前区无隆起。其他部位无特别搏动。  心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感。相对清音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。  左锁骨中线距前正中线[6]CM 血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规章，四周血管征未及特别。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧急，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。  肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。  脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝清音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性清音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查。  肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见特别，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。  四肢：四肢未见特别，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指