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医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级别:
类别:
医 师 资 格证 书 编码 :
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
0
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表 1—2 由申请人填写,表 3—5 由有关部门填写,封面的
新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执
业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的, 申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更
的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊
疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名
录》二级科目填写; 申请公共卫生类别的, 参照公共卫生医师职业分类填
写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
1
表 1
姓 名 性 别
出生年月 民 族
所学系、
学 历
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
及登记号
原执业机构 邮 政
地址 编 码
原执业 原执业
级别 类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
表 2
2
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
表 3
3
拟变更
注册事项
变更注册
理由
申请人签
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