消化道出血的综合治疗.ppt

2021/1/12 目录 消化道出血简介 急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估 针对不同病因的消化道出血的管理策略 PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值 2021/1/12 急性上消化道出血急诊诊治流程 病情稳定，门诊或住院治疗 介入、外科手术治疗 治疗后再次评估 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估： 意识状态评估 A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间 紧急处置： 气道保护，机械通气 液体复苏、输血 经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素 二次评估： 病史、查体、实验室和辅助检查 病情严重程度评估 是否存在活动性出血 预后的评估 药物＋内镜联合治疗 无反应，大动脉 搏动消失 心肺复苏 紧急评估病情稳定 不稳定 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 紧急评估-意识状态评估 意识判断 对未出现呼吸心跳停顿的病人，首先进展意识状态的判断 Glassgow评分<8分，表示病人昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。 眼睛运动 语言 肢体运动 6 按要求活动肢体 5 准确对答 疼痛能定位躲避 4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲 2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直 1 不睁眼 无语言 无运动 意识状态评分表(Glassgow 评分) 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 紧急评估-气道、呼吸和血流动力学评估 气道评估(A)：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的才能， 呼吸评估(B)： 呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现(如三凹征) 氧合不良(血氧饱和度下降)等 及时施行气管插管，机械通气支持。 血流动力学状态(C)： 脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量 血流动力学状态不稳定——液体复苏 心率＞100次/分，收缩压＜90 mmHg，四肢末梢冷 发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 紧急处置-液体复苏 限制性液体复苏 容量复苏 同型血及血浆 之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。 复苏的目的血压 收缩压接近90 mmHg， 较根底收缩压下降不超过30 mmHg。 输血相关问题 第一时间内备血及输血 要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案 输血指征应放宽 失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范围，也应积极备血和输血 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 紧急处置-药物治疗 药物治疗 血管活性药物的使用： 在积极补液的前提下 患者的血压仍然不能提升到正常程度 选用血管活性药物(如多巴胺)： 急性消化道出血： “经历性结合用药〞 方案为：静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂〔PPI〕 高度疑心静脉曲张性出血时，联用血管加压素＋抗生素。 血管性消化道出血： 优先静脉应用生长抑素或血管加压素 PPI类抑酸剂所起的作用不像非血管性消化道出血治疗中所起的作用重要。 一般止血药物疗效尚不确定，不推荐作为一线药物使用 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，参加冰生理盐水100～200 ml)。 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 二次评估-出血严重程度评估 血流动力学稳定情况/出血严重程度评估表 分级 失血量（mL） 血压（mmHg） 心率（次） 血红蛋白（g/L） 症状 休克指数 轻度 <500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500-1000 下降 >100 70-100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 >1500 收缩压<80 >120 <70 肢冷、少尿、意识模糊 >1.5 休克指数=心率/收缩压 病情严重程度的评估： 急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 二次评估-活动性出血评估 是否存在活动性出血的评估： 呕血或黑便次数增多， 周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化， 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新颖血。 中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. ;31(1):1-8 2021/1/12 二次评估-Rockall 评