2021年最新药品不良反应报告表.docxVIP

2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07 最新药品不良反应报告表 欧阳光明(2021.03. 07) 首次报告□跟踪报告口编码： 报告类型：新的口严重口 一般□报告单位类别：医疗机构□经营企 2021.03.07业口生产企业口个人口其他口 2021.03.07 --/J r一 -!-■ ￡ : 卡龄 生年 出日或 女 □ 男 ? ? 別 性口 ? ? .) kg zf\ Udi 体 : 民 □ □ 娠 妊 □ 药 品 号 批 产 生 时 止 加间 药 用 怀疑药品 日日 月月 日 月日 月 日 月日 月 并用药品 日 月日 月 日 月日 月 月 日 月 日 日 月 附m做 期 ? 一 、 LL PM □ 刃 及g忆A:H 生\日 、 % Ik cl 不患ox予槨6 □ 详 不 □ 3 转日 榊月 % 转 好： 反□ 良亡 不死 未口 明 不盹 □ 否口 是 □ 是 □ *欧阳光明*创编 关联性评价 报告人评价： 肯泄口很可能口可能口可能无关口待评价口 无法评价口 签划： 报告单位评价： 肯建口很可能口可能口可能无关口待评价口 无法评价口 签名： 报告人信息 联系电话： 职业：医生口 药师口 护士口其他口 电子邮箱：科室： 签名: 报告单位信 息 单位名称： 联系人： 由甘 报告日期：年 月 电话： 日 生产企业请 填写信息来 源 医疗机构口经营企业口个人口文献报道口上市后研究口其他口 备 注 2021.03.07 *欧阳光明*创编水欧阳光明*创编 *欧阳光明*创编 水欧阳光明*创编