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上消化道大出血及观察 upper gastrointestinal hemorrhage;一、 概述
1.定义:急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起)的急性出血,是临床常见急症。;;2.病因和诱因(1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病 ;;病例:胃底食道静脉曲张
破裂出血;有应激史,发病突然;胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿,片状棕褐色出血斑。;二、病情评估
(一)资料收集:病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现等,进行综合分析及病情评估,以便作出及时有效的急救处理。
;前驱症状
呕血
咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。
鲜红或有血块-----出血量大,未经胃酸充分混合即呕出 。
黑便
柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁
暗红甚至鲜红色----出血量大,血液在肠内推进快
;病情评估;(二)病情判断
诊断依据:
1.有引起上消化道出血的原发病,如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。
2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。
3.呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性。
4.Hb↓、RBC↓、PCV↓
5.排除来自呼吸道出血(注意呕血与咯血的鉴别)、排除口、鼻、咽喉部出血(注意询问病史和局部检查),排除饮食引起的黑便。(如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物,询问病史可鉴别;临床检查:
化验检查 急性消化道出血时,重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验(有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法),肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。
特殊检查方法 1 内镜检查
在急性上消化道出血时,纤维胃镜检查安全可靠,是当前首选的诊断方法.
做纤维胃镜检查注意事项有以下几点: ;(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24~48h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断,同时可对出血部位进行止血。
(2)处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备,但若出血过多,估计血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。
2 X线钡剂造影
一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。;出血严重程度的评估: 出血量的估计:1.?出血量5~10ml→粪隐血(+)2.出血量50~100ml→黑便3.胃内储积血量250~300ml→呕血4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状5.一次出血量400ml~500ml→头昏、心慌、乏力6.??短期出血量1000ml—→周围循环衰竭表现; 出血严重程度的临床分级:;出血是否停止的判断;(三)出血部位及病因的判断;三 救治与护理;止血治疗 (一);曲张静脉出血的止血方法;气囊-压迫止血;;指征
食管静脉曲张出血
有近期出血迹像的溃疡,杜氏溃疡,息肉出血
喷射状
渗血性活动性出血
有血管裸露
有血凝块附着
溃疡基底洁净
溃疡内有黑或红色出血点;注射止血治疗;弥漫性少量轻微渗血的出血灶,将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血 ;止血夹止血;组织粘合剂注射术 :
组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物质
遇血即凝固,起止血作用
注意:
在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血,
早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。; 手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者,应掌握时机进行手术治疗,其指征是: ① 上消化道大出血且出现休克,经积极止血处理和大量快速输血,仍不能止血和改善病情者应立即手术。 ② 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者,可考虑早期手术治疗。 ③ 年龄超过45岁的消化性溃疡出血,出血量多,经24小时治疗仍出血不止者。 ④ 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 ⑤ 癌肿出血,诊断一旦明确,应尽早手术。 ⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效,或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者,无腹水,肝功能良好者。;生命体征的观察护理 ;饮食护理;预后:与病因有关;Thank you;
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