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冰雪运动会陆地冰壶比赛
个人健康承诺书
学生姓名: 性别: 年龄:
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1.近14天是否到过疫情中高风险地区:是口否口
2.近14天是否接触过疫情中高风险地区及境外、健康不明人员的亲属、朋友。是口否口
如果是，请填写具体时间:
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是否
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□否口
5.近14天本人是否有如下症状:
发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕咽痛口头痛口乏口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸网口结膜充血口恶心口岖吐口腹泻口腹痛口
本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。
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