脂肪肝的诊断治疗指南.ppt

2021/6/20 循证医学临床证据级别 级别 定义 Ⅰ 随机对照临床试验 Ⅱ- 1 非随机的对照临床试验 Ⅱ- 2 队列或病例对照分析研究 Ⅱ- 3 不同时间的病例系列分析 结果明显的非对照试验 Ⅲ 权威专家的观点，描述性流行病学 治疗：最初评估 相关危险因素，证实NAFLD诊断 NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度 代谢综合症累及其他器官情况 其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等 治疗对策 防治原发病和相关危险因素(III) 基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯(III) 避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素 治疗对策：减肥(II 1-3, III) 适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者 控制饮食，运动，改变生活方式 减肥药物（BMI＞27）:西布曲明(诺美亭,抑制食欲)，奥利司他(赛尼可,减少吸收)等 病态性肥胖（BMI＞40）：外科手术 体重下降每月＜0.45kg（防止出现亚急性NASH和肝衰竭) 治疗对策：胰岛素增敏剂(II 1-3) 适用于2型糖尿病, 糖耐量损害,内脏性肥胖者 选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍(降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰岛素增敏剂)等药物 治疗对策:降血脂药( II 1-3) 适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及有2个以上危险因素者 选用贝特类-降TG为主(非诺贝特-立平脂, 吉非贝特-诺衡, 苯扎贝特-必降之)、他汀类-降TC为主(辛伐他汀-舒降之, 洛伐他汀-美降之)或普罗布考(丙丁酚,降TC为主,抗氧化)等药物 降血脂药有肝毒性 治疗对策:护肝药(II 1-3) 适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证实NASH者 选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、Vit E、水飞蓟素(黄酮甙) 和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药 多烯磷脂酰胆碱 (PPC)- 双亚油酰 (18:2-18:2) PC (DLPC)- 棕榈基亚油酰 (16:0-18:2) PC (PLPC)- 油酰亚油酰 (18:1-18:2) PC (OLPC)- 亚油酰 (18:3-18:2) PC (LLPC)- 硬脂酰亚油酰 (18:0-18:2) PC (SLPC)- 棕榈基油酰 (16:0-18:1) PC (POPC)- 硬脂酰花生四烯酰 (18:0-20:4) PC (SAPC) 94-96% 40-52%23-24% 12-13%6-7%6% 3-4%1-2% 易善复的组成 多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用 肠胆固醇吸收↓ 胆固醇排泄↑ HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性↑ ACAT（肝酰基- 胆固醇- 酰基- 转移酶）在肝的活性（by DLPC） ↓ 细胞氧化酶活性 / 线粒体功能↑ 脂质代谢↑ * * 非酒精性脂肪肝诊治指南(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 佛山市第一人民医院感染科 肝病的分类 病毒性肝炎 非酒精性脂肪肝 酒精性肝病 代谢性肝病 药物性肝病 免疫性肝病 脂肪肝(fatty liver disease FLD)定义 *肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5% *光镜下每单位面积＞30%的肝实质细胞出现脂变 脂肪肝的基本概念 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战 对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题 脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点 代谢综合症和脂肪肝 代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群15%，日益受重视 非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究 病理学基础 *遗传－环境－代谢相关因素 *以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征 *全身性疾病在肝脏的病理改变 *相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等 发病机理 高脂血症 肝细胞内TG合成↑ VLDL合成障碍 TG在肝内堆积↑↑ 脂肪肝 VLDL代谢障碍 高TG血症 HTGL↓ LPL↓ HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白 脂肪肝患病率 正常人群:约10%随年龄上升，男女 肥胖人群:60-95% 糖尿病患者:28-55% 高脂血症:20-92% －－国内报告呈上升趋势-- 临床分型 非酒精性单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 非酒精性脂肪性肝硬化 (NASH相关肝