护士变更注册申请表.pdfVIP

附件 3 护 士 变 更 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请护士变更注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3 ．本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗 卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 2 ．申请人原工作单位情况 原工作单位名称 省 ( 自治区 / 直辖市 ) 地区 ( 市 ) 县 单位行政区划 （区） 邮政编码 工作科室 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3．申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 省 ( 自治区 / 直辖市 ) 地区 ( 市 ) 县 单位行政区划 （区） 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4 ．申请人签名 5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 6 ．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册 □ 不准予变更注册 □ 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日