湘潭大学家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

附件1 湘潭大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 专业： 年级： 班级： 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身份证号 码 家庭人口 手机号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 脱贫家庭学生（原建档立卡学生）：□是 □否； 城乡低保学生：①城市低保□是 □否，②农村低保□是 □否； 特困救助学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否； 烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：①残疾学生□是 □否，②残疾人子女□是 □否。 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 个人承诺 签名： 学生本人(或监护人)签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学院、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”