商丘学院学生近14天健康情况登记及个人承诺书.docx

商丘学院学生近14天健康情况登记及 个人承诺书 学 院 班 级 姓 名 学 号 联系方式 MERGEFIELD 联系方式 近 14 天 行 动 轨 迹 日期 所在地 体温 备注 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 相关情况 1.有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史 ¨是 ¨否 2.是否有呼吸道健康问题（发热、乏力、干咳等） ¨是 ¨否 本人作出郑重承诺：本人提供的疫情防控相关健康材料完全属实，如因本人瞒报、谎报、乱报或伪造信息等造成的后果由我本人负责，愿意承担一切责任。 承诺人（签字并摁手印）： 2020年 月 日