医疗广告审查申请表与成品样件.docxVIP

医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月曰 医疗机构 第一名称 首医大北京口腔医疗集团秦 皇岛口腔医院 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法定代表人 （主要负责人） 郭波 身份证号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层 所有制形式 非营利性医院 医疗机构类别 口腔医疗 诊疗科目 床位数 接诊时间 x 一三 933590202 邮 编 066000 发布媒体类别 □影视□广播■报纸□期刊 □户外□印刷品□网络 广告时长 （影视、声音） 秒  □其他 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医 第一名称 首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院 疗 地址 秦皇岛市海港区河北大街中段 199号金阳大厦首层 机 机构类别 口腔医疗 执业许可证登记号 构 情 法定代表人（主要负责人） 郭波 x 一三 933590202 况 □影视 □广播 ■报纸 □期刊 □户外 拟发布媒体类别 □印刷品 □网络□其它 广告成品样件粘贴处 （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 申请办理医疗广告注意事项 一、提交材料目录 ： 、 医疗广告审查申请表三份； 、