江苏省中医住院病案首页.docVIP

1 - PAGE 4 - 1 医疗机构 〔组织机构代码： 〕 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 0.未知的性别1.男 2.女9.未说明的性别 出生日期 年 月 日 年龄 岁 国籍 〔年龄缺乏1周岁的〕 年龄 月 〔新生儿年龄≤28天〕年龄 天 新生儿出生体重〔一孩 克 二孩 克〕 新生儿入院体重 克 身份证件类型□ 身份证件号码 身份证件不详的具体原因 □ 出生地 省〔区、市〕 市 县 籍贯 省〔区、市〕 市 民族 职业 婚