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第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 商标专用权质押登记申请书范本 商标专用权质押登记申请书范本 质权人名称： 法定代表人： 电话（含地区号）： 地址： 邮政编码： 代理组织名称： 出质人名称： 法定代表人： 电话（含地区号）： 地址： 邮政编码： 代理组织名称： 质押商标注册号： 申请质押原因： 质押担保主债权种类： 质押担保主债权数量： 评估价值： 质押价值： 质押期限 自：至： 质权人章戳（签字）： 出质人章戳（签字）：代理组织章戳： 代理组织章戳：代理人签字： 代理人签字： 注： 1、未委托代理的，不需填写代理栏目。 2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。 3、共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。