地图审核申请表.docVIP

地图审核申请表 送审单位（盖章） 单位名称 传 真 送审单位 电 话 联系人 基本情况 地 址 邮 编 图 名 规 格 图幅数量 试制样图 版 次 初版□ 再版□ 原审图号 相关信息 用 途 公开出版□ 公开展示□ 公开登载□ 书刊插图□ 对外加工□ 境外引进□ 礼品赠送□ 其他（ ） 形 式 纸质图□ 电子地图□ 地球仪□ 其他产品（ ） 所用基本资料名称 地理底图 原编制者或出版者 资料说明 使用许可证明文件 有□ 无□ 地图编制单位及测绘 证号 资质等级证书证号 是否有地图出版范围的批准文件 有□ 无□ 文号 是否有新闻出版主管部门的送审 有□ 无□ 文号 函件 是否有世界性和全国性地图编制 有□ 无□ 文号 选题的批准文件 相关材料 是否有中小学国家课程教材编写 提供情况 有□ 无□ 文号 的核准文件 是否有保密技术处理的证明文件 有□ 无□ 文号 是否有专业保密部门审查的证明 有□ 无□ 文号 文件 境外引进的地图是否有相关证明 有□ 无□ 材料 是否有其他书面说明材料 有□ 无□ 收件日期 送审样图及材料 受理意见 受理情况 是否齐全 （受理部门填写） 受理日期 经办人签名 送交审查机构日期 填表说明： 1、送审单位必须加盖公章，并对所填资料和提供的相关材 料的真实性负责。 2、“送审单位情况”栏应当如实填写，以便及时联系。 3、“规格”是指地图的开本或比例尺、地球仪的直径、地图 产品的尺寸、电子地图的数据格式等。 4、“图幅数量”的单位为“幅”。若是地球仪或者电子地图 等不便折算为“幅”的，此栏可以填“无”。 5、地图出版物应当选择“版次”，其他类型的地图可以不选 择。“版次”为再版的，应当填写“原审图号”。 6、“用途”栏选择不超过两项。如没有符合条件或者需要特 别说明的，应当在“其他”括号中注明。 7、“所用基本资料名称”和“原编制者或出版者”栏必须填 写。除送审单位与“原编制者或出版者”为同一家、测绘行政主 管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外，“使用许可 证明”栏必须选择“有”，并提供相关证明材料。 8、“相关材料提供情况”栏填写相应单位或者进行相应的选 择。选择“有”的，应当提供相关证明材料；有文号的，还应当 填写文号。 9、“□”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“√”。 10、本表除“受理情况”栏之外的所有栏目都必须填写。无 内容可填的，请填写“无”。 申请材料示范文本 地图审核申请表-样表 送审单位（盖章） 单位名称 国家基础地理信息中心 传 真 *** 送审单位 电 话 010联系人 *** 基本情况 地 址 北京市海淀区莲花池西路 28 邮 编 100830 号 图 名 ***地图 规 格 32 开 图幅数量 1 试制样图 版 次 初版√ 再版 □ 原审图号 无 相关信息 用 途 公开出版 □ 公开展示 □ 公开登载 □书刊插图 □ 对外加工 □ 境外引进 □ 礼品赠送 □ 其他 形 式 √纸质图 □ 电子地图 □地球仪 □其他产品（互联网地图） 所用基本资料名称 1:100 万基本地形图和影像图 地理底图 原编制者或出版者 国家基础地理信息中心 资料说明 地图合法授权使用证明文 件、地图来源说明文件等 有 □ 无 √ 材料 地图编制单位及测绘资质 国家基础地理信息中心 证 甲测资字 等级证书证号 号是否有保密技术处理的证明文件 有 □ 无 文 √ 号 是否有专业保密部门审查的证明文件 有 □ 无 文 相关材料 √ 号 提供情况 是否为时事宣传地图、时效性要求较高 是□ 否√ 的图书和报刊等插附地图 应急为保障等特殊情况需要使用地图 是□ 否√ 是否为协助审查 是 □ 否√ 是否有其他书面说明材料 有 √ 无 □ 收件日期 2016 年 12 月 10 日 受理情况 送审样图及材料 是 受理意见 同意受理 是否齐全 （受理部门填 受理日期 2016 年 12 月 10 日 经办人签 *** 写） 名 送交审查机构日期 2016 年 12 月 11 日