换发药品经营许可证申请审查表.pdf

附件 2 ： 换发药品经营许可证申请审查表 （连锁企业门店、单体店） 申请单位名称（公章） ： 经营方式： 原《药品经营许可证》证号： 填报日期： 年 月 日 江苏省镇江食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人申请前应当阅读《药品管理法》 、《药品管理法实 施条例》、《药品经营许可证管理办法》 ，并确知申请人享有的权 利和应履行的义务。 2、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在地食品药 品监督管理部门核查。 3、内容填写应准确、完整，不得涂改。 4 、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承 担责任。 5、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用 A4 纸。 6、本表一式二份报辖市（区）局，报市局的为一份。 7、本表可直接到镇江食品药品监督管理局政务网站下载后 填报。 －2 － 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 所在地： □城区 □乡镇 □农村 仓库地址 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 经营范围 □生物制品（除疫苗） □生物制品（除血液药品） 经济性质 开办时间 通过 GSP认证 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 从事药品质量管 执业药师 / 从事药品质量管 执业药师 / 其他药学技术人员 理工作年限 技术职称 联系人 电话 邮政编码 从事质量管 在岗人员经市药监局 药学技术人员数 人员情 职工总数 理、验收、养 培训人数 护人员总数 执业药师 从业药师 主管药师 药师 （药士） 况 仓储、营业场所及设施设备情况 营业面积 （㎡）仓储面积（㎡） 配 备计算机 （台）使用 GSP管理软件名称 远程监控数据上传 设 □是 □否 施 设 主要设施设备： 备 空 调 台， 柜 台 组， 温湿度计 个， 灭火器 个、 戥 秤 杆， 鼠 夹 个。