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人工流产（负压吸引）手术记录表 姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系电话：__________ 月经史：经期/周期/经量：______多______中______少 痛经：____无____轻____重 末次月经：______年______月______ 日 婚育史：______ 避孕史：___________________________________________________________________ 既往史：_________ 药物过敏史：_________ 体格检查：血 ____/____mmHg 脉搏_____次/分 体温：_____℃ 心肺：________ 妇科检查：外阴________阴道________宫颈________ 子宫大小______周 附件____________ 辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性 滴虫______念珠菌______性 清洁度______度 B 超胚囊平均直径____________mm 诊断：_____