健康状况登记表格.docVIP

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编号 省 市 区 街道 健康状况登记表 会员类型 □普通会员 □银卡会员 □金卡会员 会员编号 建档日期 年 月 日 姓 名 性 另S □男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 文化程度 职 业 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 固定电话 手机 家庭住址 邮政编码 血 型 □ A型 口 B型 口 0型 □ AB型 口 RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚 睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大小便 大便: 次/d ;有无规律:□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 小便: 次/d ;有无规律:□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 生活事件 □丧偶(

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