医疗机构设置申请书等表格.docVIP

医疗机构设置申请书等表格 医疗机构设置申请书等表格 PAGE / NUMPAGES 医疗机构设置申请书等表格 - 让每个人平等地提升自我 附表 1 设置医疗机构申请书 被申请机关 : 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 申 床位（牙椅） 服务对象 请 诊疗科目 核 定 项 目 投资总额 其 他 1 - 让每个人平等地提升自我 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上级主管 单位或出资人； 3.地址：填写设置单位 (人 )的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗 机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟 设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b 、集体 c、私人 d 、中外合资（合作） e 、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、 非政府办非营利性、营利性； 9.床位 (牙椅 )：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10. 服务 对象：（只能填报一个） a、社会 b 、内部 ；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按