厦门市湖里区优抚对象生活困难临时救助申请表【模板】.pdfVIP

附表 厦门市湖里区优抚对象生活困难临时救助申请表 年 月 日 单位：元 婚姻 优扶对象 姓 名 性 别 状况 类别 身份证号码 联系电话 所属 家庭 所属街道 社区 住址 申请人类型 □低保户 特困人员 □建档立卡贫困户 其他 工作单位或主 本人 家庭月 要收入来源 月收入 人均收入 申请人姓名 开户支行 银行卡号 身体 单位及 姓 名 称谓 身份证号码 月收入 情况 职业 家 庭 成 员 申请 事由 （可另附 页说明） 相关部门 报销救助情况 本人承诺所填内容和所提供的所有材料均真实、无误，且未 有《厦门市湖里区优抚对象生活困难临时救助办法》第五条的任 意情形，如有虚假，愿退回所得救助资金并承担一切法律责任。 申请人承诺 同意有关单位及机构核查家庭收入和财产状况，并在厦门市湖里 区政府有关平台和社区公布相关信息。 申请人签名并按手印： 年 月 日 以上内容由申请人填写 街道退役军人 服务站意见 负责人签字（盖章） ： 年 月 日 拟救助金额 （大写） 万 仟 佰 拾 元（￥ ） 区退役军人事 务局意见 负责人签字（盖章） ： 年 月 日 备注：此表双面打印，各审核部门自行复印留存一份备案。