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农村留守儿童信息采集表 欧阳光明(2021.03.07) 农村留守儿童：父母双方或一方外出务工或经商6个月以上，本人留 在原居住地生活的农村0?18岁儿童。 儿童情况 儿童姓名 儿童性别 出生年月日 健康状况 健康残疾患病 是否独生子女 是否 是否学龄期 儿童 是否 非独户儿童 人数 民族 学龄期儿 童信息 学校名称 学校地址 学校邮编 所在年级 兴趣爱好 是否住校 是否 学习成绩 步昇一般较差 家庭情况 父亲信息 姓名 出生年月日 是否外出务 工 是否 现务工城市 是否常年 外出务 是否 年返家次数 与家人电话 联系频率 笫少 是否打算回 乡就近务］ 是否 健康状况 健康残挨 患病 工作敢位 自主创业 是否 从事行业 民族 文化程度 联系电话 母亲信息 姓名 出生年J J日 是否外出务 工 是否 现务［城市 是否常年 外出务I: 是否 年返家次数 与家人电话 联系频率 多少 是否打算回 家就业 是否 健康状况 健康残挨 患病 工作爪位 自主创业 是否 从事行业 民族 文化程度 联系电话 第一监护 人信息 姓名 出生年月日 辈份关系 健康状况 健康残疾 患病 联系电话 民族 文化程度 方便联系 人 姓名 联系电话 关系 亲戚邻里朋友村干部 家庭信息 行政区划 家庭地址 地址邮褊 父母双方 外出务1: 是否 父母一方外 出务工 是否 父僚是否离 异 是否 父母是否再 婚组成家庭 是否