中医住院完整病历示例.docxVIP

中医住院完整病历示例 住院完整病历示例 姓名：李XX 出生地：长沙 性别：男 地址：长沙市XX小区X栋X号 年龄：45岁 入院时间：2021年3月20日16时5分 婚姻状况：已婚 记录时间：2021年3月20日20时55分 民族：汉 病史陈述者：患者本人 职业：工人 可靠程度：可靠 发病节气：春分前三天 问诊 主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。 现病史：2021年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。 个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。 婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。 家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。 中医望、闻、切诊 望神：神识清，精神不振，表情痛苦。 望色：面色略红。 望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。 望态：自动体位，倦卧于床。 声息：语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。 气味：无异常气味闻及。 舌象：舌体大小适中，无齿痕，活动自如，舌质红、无瘀点，舌苔黄微腻，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮。 体格检查 T38.0℃ P 92次／分 R 26次／分 BP l20／70mmHg 皮肤黏膜：皮肤颜色、纹理正常，温润，弹性佳，无斑疹、白痦，蜘蛛痣、疮疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块，无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征，皮肤划痕征阴性。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛，黏膜无异常发现。 头面部 头颅：头颅大小正常，无畸形、肿块及压痛，无疖、癣、疤痕、毛发稀疏，间有白发，有光泽，分布正常。 眼：目巢微隐，双目有神。眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或歪斜。眼球活动自如，无震颤或斜视。结膜红润，无充血、水肿、出血或滤泡。巩膜无充血，无黄染。角膜清澈无瘢痕，角膜反射存在。瞳孔大小正常，双侧等大、等圆，对光反射灵敏。 耳：听力正常，耳廓无瘘管、结节，外耳道无分泌物、异物堵塞，乳突无红肿压痛。 鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动，无鼻甲肥大或阻塞。鼻腔黏膜稍充血，见有少量稠涕，无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。 口腔：唇色正常，无发绀、疱疹、皲裂或溃疡。牙齿黄垢，排列不整，左下磨牙有l枚缺如，无龋齿、义齿。齿龈无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜无发疹、出血或溃疡。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。咽部轻度充血，无水肿，腭垂居中。 颈项：颈项双侧对称，活动自如，无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正常，无杂音。颈静脉不充盈，无青筋暴露。肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。 胸部 胸廓：胸廓外形正常，双侧对称，肋间隙正常，无局部隆起，凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块，无压痛，无静脉怒张及回流异常。 乳房：双乳房无异常发现。 肺脏：右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，未闻及罗音。 心脏：心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感。心浊音界正常(表2―1)。 表2―1正常心浊音界 左（cm） 肋间 右（cm） 2 Ⅱ 3 3