医科大学附属第二医院进修申请表.docVIP

PAGE AA医科大学附属第二医院进修申请表 姓 名 性 别 年 龄 照片 学 历 职 务 职 称 身 份 证 号 工作年限 选送单位名称 邮政编码 选送单位地址 所在科室 选送单位等级 进修科室及专业 计划进修时间 年 月至 年 月 联系电话 医师（护士）资格证书编号 医师（护士）执业证书编码 执业范围 是否住宿：□是 □否（我院住宿床位紧张，自行安排住宿者可优先安排。） 本人主要学历与经历 专业技术与外语水平 进修目的与要求 选送单位意见 签章： 年 月 日 拟接受科室意见 签章： 年 月 日 医院职能部门意见 签章： 年 月 日 备注 递交申请表时请同时提供以下材料： 1.身份证复印件； 2.学历证书复印件； 3.执业医师资格证、注册证或护士执业证复印件（进修妇产科须交母婴考核证、护理进修产房须交母婴助产考核合格证） 所有材料纸质版请寄送至AA医科大学附属第二医院研究生管理处继教办，同时将申请表电子版发送至*********@****** 请仔细填写单位地址及邮编，以便接收《进修人员报到通知书》 电话/传真：***-******** 通信地址：AA医科大学附属第二医院研究生管理处继教办 邮编：400010