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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 指导老师执业地点 跟师学习时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 文化学习 经历 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 指导老师 基本情况 姓名 性别 民族 工作单位 从事中医临床工作时间 职称 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签 字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺：推荐材料真实准确，如有虚假，愿意按照《四川省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年 　月 　日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电