四川大学华西医院病理科会诊申请单.docVIP

PAGE PAGE 1 028川大学华西医院病理科（病理会诊中心） 028外院病理切片（或蜡块）会诊申请单 本栏由华西会诊中心填写：切片收到日期 年 月 日 华西会诊病理编号： 以下由申请会诊单位填写。请务必字迹清晰，填写清楚。 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 职业 病人通讯地址： 邮编 联系电话 原病理切片号： 共 张 申请医院 科室 病历摘要（包括临床主要检查及手术所见）： 送检切片之大标本肉眼观察： 切片的取材部位 特别要求注意事项 或会诊目的 提供会诊切片的原病理诊断： 注：若在其他医院进行过会诊，请提供诊断。