老年综合评估各种表格(终板).pdf

目 录 一、 老年综合评估筛查表（2018 版） 二、 营养风险筛查表（MNA-SF 表） 三、 简易智能精神状态评估表（MMSE） 四、 老年抑郁量表（GDS-15） 五、 Morse 跌倒风险评估表 六、 压疮风险评估表（Braden） 七、 基本日常生活活动能力评估表（Barthel 指数） 八、 工具性日常生活活动能力评估表（Lawton 评估表） 九、 吞咽功能评估-洼田饮水试验 十、 VTE 风险评估量表（Padua 中文版） 十一、衰弱评估量表（Frail 量表） 十二、护理质量持续改进 十三、老年综合评估团队会议记录 山东省立医院保健科 老年综合评估入院筛查表（2018 版） 一、基本临床情况 1. 科室： 床号： 姓名： 住院号： 年龄： 岁 性别： 女/男 身高 ： 厘米 体重 ： 公斤 体重指数 ： kg/m2 入院日期 ： 评估时间: 住院天数: 入院方式 ： □行走 □轮椅 □平车 2. 婚姻状况 ：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 3. 文化程度：①硕士及以上 ②本科 ③大专 ④中专 ⑤高中 ⑥初中 ⑦小学 ⑧文盲 4. 居住方式：①与配偶居住 ②与子女同住 ③独居在家 ④养老院 ⑤雇佣保姆 5. 医疗保障形式：①城镇居民医疗保险 ②大病统筹 ③新农合 ④省/市医疗保险 ⑤自费 ⑥公费 医疗 ⑦商业医疗保险 6. 职业：①干部或公职人员 ②企业工人 ③农民 ④教师及事业单位 ⑤公司职员 ⑥自由职业者 ⑦无业 7. 本次入院疾病诊断： 既往病史: 吸烟： □否 □是 (吸烟 年，吸烟量____ 支/日，已戒 _ 年) 饮酒： □否 □是 (摄入量_ _g/日，饮酒__ _年；已戒__ _年) 过敏史：□无 □有 8.在过去的 12个月里，您住院的次数？ 9.视力 (从事日常活动如看电视、看书、开车时会因视力不佳而受影响吗？) □正常 □有下降但不影响生活 □ 有下降影响生活 10.听力（在病人侧方距耳朵 15-30公分处轻声说话） □正常 □有下降但不影响生活 □ 有下降影响生活 11.大便失禁（过去 1月内有难以控制的≥1次成型大便或≥2 次非成型大便吗？） □是 □否 12.便秘 （过去6 月内，是否有排便次数每周≤3 次？） □是 □否 13.尿失禁 （1.在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿裤子的情形？ （2.不自主漏尿的总天数是否超过 6 天以上？） □是 □否 14.吞咽（进食或饮水是否有反复发生呛咳？） □否 □是 （洼田饮水试验结果： ） 15.用药种类（目前你正在服用的药物共有多少种？） □≥5 种 □5 种 16.长时间卧床（是指近 7 天内卧床≥22 小时/天的天数达到或超过 3 天） □是 □ 否 17.口腔（有无义齿或口腔和牙齿问题是否影响正常进食?） □是 □否 18. 疼痛评估： □无痛 □有痛 疼痛部位： 疼痛评分： 分 □ 轻度疼痛（1-3分） □ 中度疼痛（4-6 分） □重度疼痛（7-10 分） 19、抑郁 （PQH-2:最近 2 周，是否有下列烦恼：1做事情无兴趣或无快乐感觉？2.情绪低落，感觉 压抑或无望？） □是 □否 20、睡眠情况： □正常 □睡眠障碍 （入睡