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案例分析 病情观察不到位 对患者主诉和家属反应不重视，观察病情不认真，一旦病情变化造成不良后果，容易成为病人家属投诉的主要原因。 年轻护士临床工作经验不足，对患者的病情变化不能作出正确判断。 学习文档 案例分析 未按等级护理要求巡视，观察不仔细，患者发生病情变化没有发现。 ★某孕妇因妊高症入院。入院一周患者出现恶心、头晕，医生下达医嘱；冬眠灵1号2ml肌注，执行时间是下午15点。晚上20点病人症状仍未缓解。医嘱再次冬眠灵1号2ml肌注，以后病人入睡。 夜间护士曾2次巡视病房，均以为病人是正常入睡，没有认真看呼吸、摸脉博，到凌晨4点护士去测血压发现病人口唇、面部表紫，呼吸、心跳全无。 学习文档 案例分析 操作查对不到位 ★一名护士在给一名70岁男性昏迷患者提供早餐营养液时，误将营养液滴入了气管插管管道，待发现有误时，营养液已进入了患者肺内200ml,患者室息死亡。 ★某女性因家庭矛盾服用大量安定，送来医院立即给予洗胃，洗胃过程中护士没有认真观察出入量，洗胃液入量多，出量少，病人感 觉腹胀、疼通难忍，并吸出血性液体，经剖腹探查，发现病人出现了急性胃扩张胃破裂。 学习文档 案例分析 ★某患者因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡，医生下达医嘱：“25%硫酸镁100ml静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2.5%的硫酸镁，而不是25%，医生疏忽，将2.5%错写成25%，