有限空间作业审批表.doc

PAGE 1 建设工程有限空间危险作业审批表 编 号 作业单位 总包单位 设施名称 主要危 害因素 作业内容 填报人 作业人员 监护人 进入前 监测数据 检测 项目 氧含量 易燃易爆物质浓度 有毒有害气体（粉尘）浓度 检测人 检测 结果 检测时间 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业人员 监护人 1 作业人员作业前安全教育 2 连续监测的仪器和人员 3 监测仪器的准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧浓度、有毒有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其他补充措施 项目负责人意见： 签名： 年 月 日 时 分 工作结束确认人（作业负责人签名）： 确认工作结束时间 年 月 日 时 分